Positionen
Der Umbau des Sozialstaates
III. Das Gesundheitswesen als Zukunftsbranche statt Kostenfaktor
Anmerkungen am Beispiel des Krankenversicherungssystems
So recht kommt Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt mit ihren Reformbemühungen nicht voran. Ein Befreiungsschlag täte gut - im Sinne grundlegender, leistungsorientierter Reformen, ins Werk gesetzt durch eine volle Auszahlung der Arbeitgeberbeiträge zu den Sozialversicherungen sowie durch die Einführung von Kopfpauschalen für eine medizinische Grundsicherung. Der Wettbewerb unter den Kassen dreht sich dann um die Freiheit der Arztwahl, die Art und Höhe des Selbstbehalts und neue Versorgungsformen. Ziel ist ein modulierbares, wettbewerbliches Versicherungsangebot und mehr Kapitalbildung.
Das Gesundheitswesen ist ein personalintensiver Dienstleistungssektor und eine zukunkftsträchtige Wachstumsbranche. Gute Gesundheit, Fitneß, Wellness und gesundes Altern sind Leitvorstellungen einer älter werdenden Gesellschaft. Der Wandel vom Kostenfaktor Gesundheitswesen zur Wachstums- und Dienstleistungsbranche läßt sich auch mit Zahlen eindrucksvoll untermauern. In den vergangenen 20 Jahren sind in der Krankenversorgung und Prävention die meisten neuen Berufe entstanden. Neben den traditionellen ärztlichen Heilberufen gehört unter anderem den Logopäden, Ergotherapeuten, Physiotherapeuten, ambulanten Pflegediensten, Ernährungsfachleuten, Optikern und Hörgeräteakustikern die Zukunft. Nach Berechnungen des Instituts der deutschen Wirtschaft (IW) steht der Gesundheitsmarkt unter den 20 Branchen mit den höchsten Beschäftigungsgewinnen an sozialversicherungspflichtig Beschäftigten ganz weit oben.
Nach Schätzungen des Sachverständigenrates für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen von 1997 ist jeder neunte sozialversicherungspflichtig Beschäftigte in Deutschland in gesundheitsrelevanten Bereichen tätig. Man kann erwarten, dass angesichts des demographischen Wandels und der Innovationen in der Medizin auch künftig eine überproportional wachsende Nachfrage nach Arbeitskräften in Gesundheitsberufen zu erwarten ist. Nimmt man hinzu, dass innerhalb der sogenannten Kondratieff-Zyklen die Wirtschaftslokomotive Gesundheit dem (vierten) Kunststoff- und Automobilzyklus und dem (fünften) Zyklus der Informationstechnik als sechster Zyklus von 2000 bis 2050 folgen soll, verwundert es schon, wie wenig die Gesundheitsmärkte bisher thematisiert werden. Höhere Umsätze, Einnahmen und Beschäftigkungszahlen werden in allen Branchen als Erfolgsmeldung verkündet. Nur im Gesundheitswesen sind solche Zahlen negativ belegt. Die Wahrnehmung als Zukunftsbranche wird weiterhin von der Diskussion um die Kostenentwicklung behindert. Warum?
Mehr Wirtschaft in der Krankenversorgung
Mehr Wirtschaft in der Krankenversorgung und gesundheitlichen Betreuung wird in Teilen der Bevölkerung noch immer als unmoralisch angesehen. Eine Liberalisierung der Krankenversorgung stößt oft auf Unverständnis. Man vertraut auf die Politiker, Verbände und Funktionäre der sozialen Selbstverwaltung und die Ministerialbürokratie. Von Fachleuten wird mitunter sogar die Abschaffung der gut 50 privaten Krankenversicherungen gefordert und die Möglichkeit einer gesetzlich vorgeschriebenen privaten Absicherung einfach von der Tagesordnung genommen. Mehr Unternehmensverantwortung muss im Gesundheitswesen zugunsten einer sich selbst lähmenden paritätischen Selbstverwaltung zurücktreten. Auch leitende Ärztefunktionäre formulierten bis vor gar nicht langer Zeit moralische Bedenken, im Gesundheitswesen, zum Beispiel in Krankenhäusern, Gewinne zu erzielen. Viele Ärzte tun sich noch immer schwer, vom Wettbewerb zu sprechen.
Die gleichen Personen empfehlen aber ohne Umschweife die Inanspruchnahme besonders gut geführter privater Krankenhäuser. Sie übernehmen dort auch Positionen, wenn sie eine berufliche Absicherung benötigen. Wenn ein Schicksalsschlag Angehörige ereilt, wird ohne Wimpernzucken die beste Medizin der privaten Industrie genutzt. Niemand beklagt, dass medizinisch-technische Geräte und Leistungen der ambulanten Pflegedienste überwiegend privatwirtschaftlich erstellt und vertrieben werden. Nur die gesetzlichen Kassen werden immer noch von den Marktkräften ferngehalten, siehe Risikostrukturausgleich.
Ein noch wichtiger Grund dafür, dass das Gesundheitswesen nicht als Zukunftsbranche, sondern als Kostenfaktor gesehen wird, ist die Höhe der Lohnnebenkosten. Deren Senkung ist eines der wichtigsten Ziele der Gesundheitspolitik. Angesichts der unglücklichen Verbindung von Arbeitsmarkt- und Gesundheitspolitik wird deutlich, wie wichtig eine Abkoppelung der Beitragszahlungen von Löhnen und Gehältern als Bemessungsgrundlage geworden ist.
Eine milde Form der (Teil-)Ablösung der Sozialversicherungsbeiträge vom Arbeitsmarkt besteht im Einfrieren der Arbeitgeberbeiträge bei einem floatenden Arbeitnehmerbeitrag, wie es der Sachverständigenrat 1995 vorgeschlagen hat. Ein in aller Regel wohl nur nach oben floatender Arbeitnehmerbeitrag bringt sozial verträglichere Ergebnisse als eine höhere Selbstbeteiligung, da der Arbeitnehmerbeitrag alle Versicherten - und nicht nur die Kranken - trifft. Die Zukunft fußt auf der Grundlage eines Sozialrechts, das in seiner Komplexität dem Steuerrecht nicht nachsteht. Eine dauerhafte Auszahlung der Arbeitgeberbeiträge wäre besser - aber sicher noch immer revolutionär.
Löhne, Gehälter und Renten würden zunächst steigen. Jeder Versicherte hätte allein dadurch bereits mehr Einblick in die Höhe der Ausgaben und Kosten, die er heute über Beiträge finanziert. Alle Versicherten würden über Kopfprämien oder Kopfpauschalen ihre Krankenversicherungspolicen einkaufen. Die Kopfpauschalen würden sozial gestaffelt und Kinder beitragsfrei gestellt. Wahlmöglichkeiten und Wechseloptionen, wie sie in der Reform von Lahnstein 1992 eingeführt wurden, blieben erhalten und könnten sowohl bei einem fixierten als auch bei einem auszuzahlenden Arbeitgeberbeitrag ausgebaut werden. In der Freiheit der Arztwahl, der Art und Höhe des Selbstbehalts und der Wahl neuer Versorgungsformen in einer sich zunehmend präventiv orientierenden Medizin lägen die Wettbewerbsparameter.
Der Wettbewerb betrifft vor allem die Leistungserbringung. Eine kostengünstigere Versorgung mit Gesundheitsleistungen steht im Vordergrund. Dazu bedarf es neuer Formen der selektiven Kontrahierung in einer integrierten Versorgung. Pflege, Krankenversorgung und Rehabilitation gehören in eine gemeinsame Vergütung über Netzbudgets und Fallpauschalen für eine umfassende Rundumversorgung. Die Finanzierung und Vergütung mitsamt Prävention muss zum weiteren Parameter des Wettbewerbs werden.
Individuelle Wahl- und Wechselmöglichkeiten gehen in dem hier vorgestellten Modell einher mit einer Mindestversicherungspflicht für die gesamte Bevölkerung. Jedermann unterläge einer Versicherungspflicht mit Kontrahierungszwang für alle Versicherungsunternehmen ohne individuelle Risikoprüfung. Der Charme dieses einfachen Modells läge auch darin, dass es die Unterscheidung zwischen privaten und gesetzlichen Krankenversicherungen mit ihrer Friedens- oder neuerdings besser Kriegsgrenze nicht mehr gäbe. Eine neue Anbieterpluralität würde sich entwickeln. An die Stelle sozialrechtlicher Vorschriften träten versicherungsrechtliche Grundlagen der Krankenversicherung. Eine solche Umorientierung entspräche dem europäischen Gemeinschaftsrecht und wäre kompatibel mit dem Grundgesetz. Eine schleichende Privatisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vollzieht sich ohnehin schon. Eine gesetzliche Krankenversicherung bestände dann nur noch im Rahmen der gesetzlichen Vorschrift zur Mindestversicherung für alle und zu den Mindestbestimmungen für die Durchführung. Der Staat würde lediglich eine Aufsichtsfunktion übernehmen.
Das gegliederte System mit derzeit etwa 50 privaten und 350 gesetzlichen Krankenversicherungen hat mit funktionstüchtigem Wettbewerb nichts zu tun. Gebraucht werden zahlreiche Versicherungsunternehmen, die unter europäischem Wettbewerbsrecht und nationaler Aufsicht in den Wettbewerb um die Versicherten treten.
Genug Optionen für den mündigen Versicherten
Das Kunststück bestünde im Austarieren von Solidarität, in der Verfügbarkeit der Regelversorgung für jedermann und dem Wettbewerb, der die Kopfpauschalen (derzeit je nach Kassenart 180 bis 220 Euro monatlich) zum Wettbewerbsparameter werden lassen könnte. Um Solidarität zu gewährleisten, sollte ein Standardtarif definiert werden. Übermäßig belastete Personen bekämen soziale Unterstützung.
In der Regelversorgung würden versicherungsfremde Leistungen entfallen oder anderweitig übernommen. Im Familienlastenausgleich müsste der Staat aktiv werden und gegebenenfalls den Kassen diese Leistungen erstatten. Bei den Rand- und Abwahlleistungen handelt es sich um konsumnahe Arzneimittel, ambulante und stationäre Vorsorgekuren, Freizeitunfälle, Krankengeld, wachsende Kostenanteile des Zahnersatzes, der Brillen und Hörgeräte. Zusätzlich können Leistungen, deren Wirksamkeit nicht nachgewiesen ist, in einer freiwillligen Zusatzversicherung Berücksichtigung finden. Aus dem medizinischen Leistungsgeschehen läßt sich ein Pflicht- oder Mindestleistungskatalog herausschälen (Zwiebelmodell). Diese Regelversorgung entspeche einer Grundsicherung für jedermann unterhalb des jetzigen Leistungsrahmens.
An die Stelle von privater und gesetzlicher Krankenversicherung träte eine neue Anbieterpluralität von Versicherungsunternehmen, die unter neuer Aufsicht eine regelmäßig und regelhaft zu dynamisierende Mindestversorgung sichert. Weiter Leistungen können am Markt nachgefragt werden. Der immer mündigere Versicherte wäre wohl bereit, mehr zu wählen, wenn es genug Optionen gäbe. Aber die Wahl- und Wechselmöglichkeiten sind derzeit noch begrenzt. Das Sozialrecht verbietet viele Innovationen oder überläßt sie einer immer größer werdenden Grauzone. Auch die erforderliche Eigenverantwortung bedarf der finanziellen Anreize und der Aufkärung. Prävention würde sich in dem vorgeschlagenen Modell automatisch ergeben.
Wie Pauschalbeiträge die Durchschnittsverdiener belasten, hängt von der familiären Situation ab, dem Preisvergleich zwischen der derzeitigen Beitragszahlung (einschließlich Arbeitgeberbeitrag) und der neuen, auch von den höheren Einkommen zu entrichtenden Zahlungen. Dabei ist vor allem die höhere Belastung älterer Ehepaare zu sehen, die im Interesse der intergenerativen Gerechtigkeit notwendig ist. Die pflichtversicherten Rentner zahlen im Vergleich zu den erwerbstätigen Mitgliedern derzeit etwa die Hälfte, während ihre Ausgaben doppelt so hoch liegen wie die eines erwerbstätigen Mitglieds der gesetzlichen Krankenkassen. Diese Ausgabenschere zwischen höheren Leistungsausgaben und geringeren Beitragszahlungen der Rentner und Erwerbstätigen wird sich weiter öffnen. Auch wenn es politisch schwer zu vermitteln sein wird: Die älteren Menschen müssen einen höheren (Solidar-)Beitrag entrichten. Die Möglichkeit hat bereits das Bundesverfassungsgericht in seinem Urteil zur Beitragsbemessung in der gesetzlichen Krankenversicherung aus dem Jahr 2000 eröffnet. Leider hat die Politik dies nicht genutzt, um zum Beispiel die pflichtversicherten Rentner in ihrer Beitragspflicht auf das Niveau der freiwillig versicherten Rentner zu bringen. Überhaupt wird es schwer sein, angesichts der demographischen Entwicklung und der regelmäßig anstehenden politischen Wahlen die älteren Menschen stärker zu belasten. Die vorhersehbare Altersentwicklung macht diese höhere Belastung aber unausweichlich, wenn die jüngere erwerbstätige Bevölkerung nicht noch stärker "ausgebeutet" werden soll.
Je stärker die ältere Bevölkerung künftig zur Finanzierung ihrer Leistungen herangezogen wird, um so leichter fällt es der jüngeren Generationen, Kapital anzusammeln, um übermäßige Belastungen im Alter zu vermeiden. Eine Teilkapitalbildung kann dadurch erfolgen, dass zum einen die erwerbstätige Bevölkerung bis zu einem bestimmten Alter herangezogen wird und dass zum anderen alle Versicherten zum Beispiel ein% ihrer jahrgangsspezifischen Pro-Kopf-Ausgaben zahlen. Eine weitere Variante bestünde darin, den über das Umlageverfahren finanzierten Anteil an Leistungsausgaben durch einen kapitalbildenden Anteil Stück für Stück zu ersetzen. Die Allianz Krankenversicherungs-AG arbeitet an diesen Modellen ebenso wie die Vertreter der gesetzlichen Krankenversicherung. Ob ein Kapitalstock bei einer öffentlich-rechtlichen Körperschaft sicher vor dem Zugriff der Politik ist, sei allerdings bezweifelt.
Auch diese Versuche einer Kapitalbildung machen deutlich, dass die Unterteilung in gesetzliche und private Krankenversicherungen keine große Zukunft mehr hat. Will man die Privaten politisch nicht noch weiter knebeln, ist eine Privatisierung oder eine andere Trägervielfalt in der Krankenversicherung unabdingbar. Eine solche Privatisierung, die im stationären Bereich, in der Arzneimittelversorgung und der Herstellung von Medikalprodukten zur Normalität gehört, ist in der Krankenversicherung derzeit nur noch mit Mühe und immer neuen Reglementierungen aufzuhalten.
Obwohl die Einführung von mehr Kapitalbildung im Gesundheitswesen bereits in anderen Ländern erfolgreich vollzogen ist, bleibt sie in Deutschland umstritten. Unstrittig ist jedoch unter einer großen Zahl von Wirtschaftswissenschaftlern, dass mehr Kapitalbildung nicht nur wegen der demographischen Herausforderung erforderlich ist, sondern das Wachstum einer Volkswirtschaft fördert. Hinzu kommt, dass das Kapital in eigene Krankenhäuser, Arztpraxen und Versorgungsnetze investiert werden könnte. Finanzierungs- und Leistungsverantwortung rücken näher zueinander und verbessern die Qualität der Leistungen in einer Rundumversorgung mit Prävention, kurativer Behandlung und Rehabilitation. Solche Versorgungsmodelle sucht der Versicherte, kann sie aber derzeit nicht finden.
